Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
——-
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

 

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ………………………………………………………………

  1. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):……………………………………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: ………………………………………

[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: ………………………………………..

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh:  [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………….

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp): .……………………….

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ:  [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: …………..

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………

 [07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….……………………………………………………….

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ……………………………….

  1. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: .…………………

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………..……………………….

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….…………………………………….

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .………………………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:  …………………………………………………

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………..……………………..……………..

……………………………………………………………………………………………………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….…………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
 (Ký, ghi rõ họ tên)

Tổng đài tư vấn pháp luật 24h : 19006184

=> Tải Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) tại đây.

Trên đây là toàn bộ nội dung về Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) . Nếu còn vướng mắc, chưa rõ cần luật sư giải đáp, bạn vui lòng liên hệ  Tổng đài tư vấn pháp luật 24h : 19006184 để được hỗ trợ kịp thời.

Đặt Câu Hỏi Cho Luật Sư

  Subscribe  
Notify of
Call Now Button